Por Roberto Marden Soares Faria (*)
- 1. Introdução
Discutir o subfinanciamento do SUS e a relação público-privada não é um debate meramente técnico, orçamentário ou de planilhas. É uma escolha sobre o tipo de sociedade que queremos: uma voltada ao lucro, onde tudo tem preço, ou outra baseada em direitos universais? Manuais de economia costumam classificar a saúde como uma “mercadoria imperfeita”, já que quem busca uma consulta médica, por exemplo, não pode testá-la antes nem compará-la com outra como se faz com um par de sapatos. Mas o motivo real é outro: a saúde não é mercadoria porque é um direito humano fundamental, e direitos não podem ser moedas de troca no mercado.
Evidentemente, o subfinanciamento e a privatização não são os únicos nós do SUS, e apenas injetar recursos não resolverá sua insuficiência estrutural. Há um conjunto de problemas interligados que exige uma resposta coordenada. A gestão do sistema ainda é pouco republicana, fortemente subordinada a indicações partidárias e a interesses patrimonialistas. Também nunca houve um esforço real para consolidar uma regionalização efetiva sob controle social. A estrutura de serviços é deficitária: há menos equipes de saúde da família, de saúde bucal e multiprofissionais do que o necessário, além de vazios na média e alta complexidade. A ausência de uma carreira única e atrativa desvaloriza os trabalhadores e torna a disputa por pessoal desvantajosa diante do mercado, gerando escassez de especialistas e sobrecarregando os hospitais. Por fim, falta força ao controle social. Os Conselhos e as Conferências de Saúde representam o elemento mais radical e democrático do SUS, por inserirem o povo e os trabalhadores no desenho das políticas. Contudo, esses espaços foram deliberadamente esvaziados, burocratizados como meros homologadores de decisões de gestores ou capturados por interesses corporativos locais, o que enfraquece o poder popular.
Cada um desses temas merece uma avaliação profunda. Aqui, contudo, focarei no subfinanciamento e na relação público-privada, que considero os problemas matrizes de todos os outros. Resolvê-los não conserta tudo, mas sem enfrentá-los nenhuma outra solução será possível.
- 2. Subfinanciamento (ou desfinanciamento)
O SUS como grande conquista civilizatória
O SUS é uma das maiores conquistas sociais do povo brasileiro. A Carta de 1988 determinou que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Parece uma frase simples, mas ela determinou uma guinada histórica no país. Antes, o acesso era profundamente desigual: quem tinha carteira assinada usava a previdência; quem tinha dinheiro pagava o privado; quem não tinha nem emprego formal nem dinheiro dependia de caridade, favor, filantropia ou da sorte.
Com o SUS, o Brasil fez uma escolha ousada: construir um sistema público, universal, integral e gratuito. Um sistema para toda a população e não apenas para os pobres. O sistema foi além de referências internacionais ao incluir a saúde bucal e a distribuição gratuita de medicamentos. Nestas décadas, consolidou programas de excelência mundial, como o sistema de transplantes, o SAMU, o Programa Nacional de Imunizações e a reforma psiquiátrica em liberdade. É preciso relembrar essas vitórias, pois a cobertura midiática foca apenas nas falhas, gerando a falsa impressão de que o sistema faliu e que o privado é intrinsecamente mais eficiente, o que carece de evidências reais.
Isso precisa sempre ser lembrado porque há uma disputa permanente para rebaixar o SUS a um serviço precário para os despossuídos. Propostas que trocam a universalidade pela “cobertura universal” limitada ou que defendem cestas básicas de serviços miram o esvaziamento do projeto constitucional. O SUS não é uma política compensatória, mas parte de um projeto amplo de cidadania e de um Estado de bem-estar social inclusivo, voltado à redução das desigualdades entre classes e articulado a outras políticas universais. Contudo, convivemos com uma contradição de origem: criamos um sistema universal, mas sabotamos seu financiamento pleno.
O subfinanciamento histórico do SUS: o Brasil gasta pouco com saúde pública
Na Constituição de 1988, a saúde foi pensada dentro da Seguridade Social, junto com a Previdência e a Assistência Social. A ideia original era que a saúde recebesse cerca de 30% do orçamento da Seguridade. Se essa regra tivesse sido mantida, o orçamento federal da saúde hoje seria muito maior. Em valores aproximados, estaríamos falando de dezenas de bilhões de reais a mais para o SUS.
Mas essa regra nunca foi plenamente implementada. Desde o início dos anos 1990, com a ascensão de políticas neoliberais, houve uma disputa para limitar o tamanho do Estado nas políticas sociais. A saúde foi perdendo espaço dentro da Seguridade, sofreu desvinculações, mudanças legais, restrições fiscais e, mais recentemente, os efeitos muito graves do teto de gastos. O arcabouço fiscal atenua parte desses danos, mas ainda mantém o financiamento do SUS sob risco, ao impedir que ele cresça até o patamar necessário e ao deixar sob ameaça o próprio piso constitucional, que já é insuficiente.
Ou seja: o subfinanciamento do SUS não é acidente. Não é um problema passageiro. É uma escolha política repetida ao longo de décadas.
Hoje, o SUS é financiado pelos três entes federados: União, estados e municípios. A União tem um piso vinculado a 15% da receita corrente líquida; os estados devem aplicar pelo menos 12% de sua arrecadação de impostos; e os municípios, pelo menos 15%. É importante frisar que, embora insuficiente, o piso federal só foi conquistado em 2015, fruto de muita luta dos movimentos populares e do Movimento Sanitário.
Mas, na prática, os municípios gastam muito mais do que o piso. Isso acontece porque são eles que executam grande parte das ações e serviços e são eles que estão mais próximos da pressão cotidiana da população. É no município que a pessoa procura consulta, remédio, exame, vacina, atendimento de urgência. É no município que a fila aparece. Por isso, em boa parte do Brasil, os municípios aplicam 20%, 22%, 25% ou até mais de sua arrecadação em saúde. Mesmo assim, os recursos seguem insuficientes.
As despesas com saúde no Brasil, nos últimos anos, têm ficado em torno de 9% do PIB. Contudo, nos países com sistemas universais mais robustos, como Reino Unido, Canadá, Espanha e França, a maior parte do gasto em saúde é pública e gira em torno de 6% a 7% do PIB. No Brasil, os gastos públicos com saúde têm ficado entre 3,5% e 4% do PIB, ou seja, em sentido oposto ao desses países.
Uma imagem simples ajuda a entender: o gasto público em saúde no Brasil equivale a menos de 7 reais por pessoa por dia, valor insuficiente até para comprar uma latinha de refrigerante. Com isso, o SUS precisa financiar atenção básica, saúde mental, urgência e emergência, internações, cirurgias, transplantes, medicamentos, vigilância em saúde, controle de epidemias, SAMU, reabilitação, assistência farmacêutica, odontologia e muito mais. Com esse mesmo valor, o SUS presta assistência a 75% da população. Para efeito de comparação, a iniciativa privada faz muito menos — não faz, por exemplo, vigilância em saúde e atende 25% da população — com quase o dobro dos recursos.
Temos, então, uma situação profundamente injusta: o SUS é responsável por garantir cuidado para a população inteira e, na prática, é a única alternativa regular para cerca de três quartos dos brasileiros. Mas tem menos recursos disponíveis do que o setor privado, que atende uma parcela menor da população e, ainda assim, muitas vezes se apoia no próprio SUS quando precisa de procedimentos de alto custo, vacinação, vigilância, transplantes, urgências complexas ou ações de saúde pública.
Essa é uma das raízes da desigualdade em saúde no Brasil.
3. A relação público-privada: complemento ou substituição?
A legislação admite a participação privada apenas em caráter complementar, isto é, quando a rede pública é insuficiente e até que ela seja fortalecida. Contudo, essa lógica foi invertida e se tornou substitutiva: contrata-se um serviço e ele permanece indefinidamente. Os governos deixam de investir e, em muitos casos, sucateiam deliberadamente a rede própria, congelam contratações e investimentos e usam a escassez fabricada para justificar contratos com o setor privado. Forma-se, assim, um ciclo perverso: o orçamento público é drenado para o mercado, ampliando a dependência estatal.
Historicamente, o Estado brasileiro subsidia o setor privado. Desde a ditadura militar, verbas públicas ergueram e equiparam hospitais privados em troca de atendimentos filantrópicos pontuais. Essa lógica de transferência de fundo público permanece viva por meio de vários mecanismos:
- Renúncia fiscal: O abatimento de planos de saúde privados no Imposto de Renda retira recursos do SUS e subsidia as classes de maior renda.
- Subsídios corporativos: Isenções a hospitais privados, indústrias farmacêuticas e de insumos reduzem custos empresariais sem contrapartida clara à sociedade.
- Duplo uso do sistema: Seguradoras privadas empurram procedimentos caros e de alta complexidade para o SUS, esquivando-se de cobri-los.
- Compra de serviços e “dupla porta”: Hospitais privados contratados pelo SUS operam sob a lógica do lucro, o que muitas vezes cria discriminação e segregação na qualidade do atendimento a pacientes públicos e privados dentro do mesmo espaço.
- Terceirização da força de trabalho: A contratação de empresas para fornecer profissionais precariza as relações trabalhistas, com salários menores e rotatividade crônica. Isso enfraquece o vínculo com os usuários, atrai profissionais sem a qualificação necessária e dificulta a integração em rede com a Atenção Primária.
- Gestão por Organizações Sociais (OS): O Estado constrói e equipa os hospitais, mas entrega as chaves e a gestão a entidades privadas que, mesmo rotuladas “sem fins lucrativos”, replicam a precarização e a lógica mercantil do setor privado.
O resultado é um sistema dual de saúde: o SUS constitucional convive com um mercado forte e agressivo. A saúde se fratura entre um direito social e um serviço balizado pelo poder de compra. E, ainda assim, o público se relaciona com o privado de maneira perversa: eles não correm em leitos paralelos, sem conexão. A imagem mais adequada é a de dois rios desiguais: um já largo e caudaloso em dinheiro, e outro mais estreito e pobre, que, em vez de ser fortalecido, tem parte de suas águas desviada para engrossar o curso do primeiro.
As consequências são profundas.
A primeira é a fragmentação do cuidado. O SUS precisa funcionar como rede, porque a pessoa não é um conjunto de procedimentos isolados: precisa de vínculo, acompanhamento, continuidade, referência e contrarreferência, com cuidado compartilhado entre atenção primária, especialidades, urgência, saúde mental e hospital. Quando partes importantes desse cuidado são entregues a diferentes prestadores, com contratos, lógicas e interesses próprios, a rede se fragmenta.
A segunda consequência é a precarização do trabalho. Muitas terceirizações são feitas com base no menor preço, o que tende a produzir salários mais baixos, maior rotatividade, menor investimento em formação, vínculos frágeis e piores condições de trabalho. E não existe cuidado de qualidade sem trabalhador valorizado, estável, qualificado e comprometido com o serviço público.
A terceira consequência é a perda de capacidade pública. Quando o Estado deixa de fazer diretamente, deixa também de acumular conhecimento, experiência, inteligência institucional e capacidade de planejamento, tornando-se cada vez mais dependente de contratos.
A quarta consequência é política e simbólica: o SUS passa a ser visto como incapaz, enquanto o setor privado é apresentado como solução. Parece uma consequência menor, mas não é. Os ideólogos do mercado difundem a ideia de que o público é ineficiente e corrupto, embora as evidências mostrem o contrário. Mesmo dirigentes ditos progressistas, seja escudados por uma correlação de forças negativa no parlamento, seja por convicção num certo “realismo capitalista”, defendem parcerias público-privadas para enfrentar as filas da média e alta complexidade e até da atenção primária. Esse cenário empurra a classe média para fora do sistema público, reduz a pressão política por recursos e consolida o imaginário de um “SUS para pobres”. Não por acaso, até sindicatos de esquerda defendem planos de saúde como conquista para os trabalhadores. Além disso, parte da população totalmente dependente do SUS, por não compreender os mecanismos de subsunção do público ao privado, não se opõe às terceirizações e privatizações, acreditando que sejam o melhor para si.
A quinta consequência é que essa relação dificulta ampliar o financiamento do SUS. Pode parecer que o problema é apenas falta de vontade política dos governos, mas não é tão simples: o SUS foi implantado em 1988 e consolidado nos anos 1990, justamente quando as ideias neoliberais ganhavam força no mundo e no Brasil. Nunca houve interesse em criar mecanismos que limitassem o crescimento do setor privado e ampliassem os recursos do SUS. Muito antes da Constituição, o Estado já estimulava e financiava esse setor. Esse processo continuou e se aprofundou nos anos seguintes, reduzindo o montante de recursos que poderia ter ido para o SUS.
4. Conclusão: o SUS que queremos
O SUS não está em crise porque a ideia de saúde pública faliu, mas porque o projeto original foi sistematicamente subfinanciado e sabotado pelo capital mercantil. A questão central é política: queremos um SUS público, soberano e integrado, ou um sistema dependente de empresas e balizado por contratos? A saúde é um direito e não pode ser terceirizada como projeto de sociedade. Defender o SUS é lutar por mais verba, mas também por um novo modelo de gestão que recuse a mercantilização e valorize quem cuida da população. Não aceitamos um SUS mínimo; exigimos um sistema universal, público, integral e de qualidade para toda a classe trabalhadora.
5. Propostas para ampliar o financiamento e reverter a privatização do sistema
Para romper com o sufocamento financeiro e com a captura do SUS pelo capital privado, são necessárias reformas estruturais e corajosas:
- Reforma Tributária Progressiva e Taxação de Fortunas: Instituir impostos sobre grandes fortunas, lucros, dividendos e heranças, vinculando por lei uma fatia dessas novas receitas exclusivamente para o orçamento da saúde pública.
- Fim Imediato da Renúncia Fiscal para a Saúde Privada: Extinguir a possibilidade de dedução de gastos com planos de saúde e hospitais privados no Imposto de Renda. O Estado deve parar de subsidiar o mercado privado e reverter esses bilhões de reais diretamente para o orçamento do SUS.
- Revogação das Amarras Fiscais: Superar as regras do arcabouço fiscal e de qualquer lógica de austeridade que limite o crescimento real dos investimentos em saúde, garantindo que o piso federal acompanhe o envelhecimento populacional e as demandas tecnológicas.
- Estatização Progressiva e Fim das OSs e Terceirizações: Estabelecer um cronograma de transição para extinguir os contratos de gestão com Organizações Sociais (OSs) e empresas terceirizadas. Os serviços de saúde devem voltar a ser geridos de forma direta pelo Estado, garantindo transparência e controle público.
- Criação da Carreira Nacional Interfederativa do SUS: Realizar concursos públicos unificados para todos os trabalhadores da saúde, com estabilidade, salários dignos e progressão funcional. Isso elimina os intermediários privados na contratação de pessoal e fixa profissionais nas regiões mais vulneráveis.
- Moratória na Expansão de Leitos e Serviços Privados Complementares: Cessar novos contratos de compra de serviços privados pelo SUS e investir massivamente na expansão da rede própria de hospitais, ambulatórios de especialidades e laboratórios públicos, restabelecendo o caráter estritamente excepcional da rede complementar.
(*) Roberto Marden Soares Faria é militante do PT de Campinas
