Por Ubiratan de Paula Santos (*)
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A atenção à saúde no Brasil sempre foi historicamente limitada, conquistada parcialmente pela luta dos trabalhadores, por categorias profissionais, sendo o Ministério da Saúde criado tardiamente e com papel de relevo completo apenas após a derrota da ditadura em 1985. Após o golpe de 1964, com a extinção dos institutos de aposentadorias e pensões e da atenção à saúde, organizados por categorias, a assistência à saúde passou a ser prestada aos trabalhadores, com carteira assinada, por meio do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), criado em 1966, e posteriormente pelo Instituto Nacional de Assistência Social do Seguro Social (INAMPS), criado em 1977.
Nesse processo, o INPS e do INAMPS implantaram a terceirização na prestação dos serviços de saúde, estimulando a construção e contratação de hospitais privados e deram estímulo à chamada medicina de grupo, com os convênios de empresa de saúde com empresas em geral. Esse processo era voltado para a reprodução da força de trabalho, ou seja, garantir um mínimo de atendimento à saúde, indispensável para a atividade produtiva, como prestar assistência aos milhões de acidentados no trabalho por ano. Trabalhadores informais dependiam de instituições filantrópicas ou, os que podiam atendidos pelo setor privado, por meio de pagamento direto.
O Ministério da Saúde (MS), criado em 1953, continuava responsável por programas nacionais voltados para doenças infecciosas. As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e hospitais públicos, universitários ou não, prestavam serviços de saúde, gratuitamente, e quase que exclusivamente aos grupos mais vulneráveis, aos sem direitos, os denominados de indigentes. Isto só começa a ser alterado com a substituição da ditadura em 1985 (com exceção parcial de São Paulo, quando teve a frente o Prof. Walter Leser, como secretário de estado da saúde, entre 1974-78), com a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) em 1987, que antecede o SUS.
Fruto das lutas populares pela saúde, de experiências desenvolvidas em administrações municipais, inspirado em experiências internacionais, como o modelo inglês e a Reforma Sanitária Italiana, de formulações nos departamentos de medicina social de universidades, em centros de pesquisa, de entidades, com destaque para o CEBES, e da expressão desse convergente movimento em vários dos partidos políticos teve origem o amplo movimento pela Reforma Sanitária Brasileira e realiza-se a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, em 1986.
Nela são debatidos e aprovados os fundamentos que foram inscritos na Constituição de 1988, na área da saúde. Seu art. 196 estabelece a saúde como direito de todos, portanto universal e como dever do Estado, a ser garantido por políticas sociais e econômicas e pelo acesso universal e igualitário a ações e serviços de saúde. Foi a base teórica e experimental para a posterior Lei que cria o SUS em 1990 (LEI Nº8.080) tendo como missão estudar e conhecer os determinantes da saúde, implantar medidas e ações para reduzir o risco de doenças e estruturar um serviço público de atenção à saúde, universal, equitativo, com integração entre as ações de tratamento, prevenção e de promoção da saúde.
O processo de construção do SUS foi tão determinante que ele é instituído num momento em que os sistemas de saúde implantados em vários países na Europa, no pós 2ª Guerra, notadamente o Reino Unido, vinham sob ataques, junto a outras medidas de redução de direitos e de políticas públicas do chamado Estado de Bem Estar Social, bem como pela desintegração da União Soviética, que possuía um sistema único, estatal, universal e gratuito de saúde. O SUS começa a viger, assim, durante o processo de construção da hegemonia do neoliberalismo, cujos ditames para sua implantação ocorreram nos governos Thatcher e Regan, ao final dos anos 70 e início dos anos 80, que ganhou cabeças e corações das elites dirigentes, mundo afora, no Brasil, a partir do Governo Collor (sim, o pensamento não era de todo novo, já tínhamos os Gudins, os Bulhões, os Campos e seus filhotes).
Por aqui, como agravante, o SUS é instituído num momento em que o Brasil vivia uma brutal crise econômica iniciada ao final dos governos militares, com prolongada agonia decorrente do modo de transição conservadora da ditadura para um regime de natureza de democracia política mais ampliada, mas com hegemonia das forças conservadoras. Essas forças recompostas persistiram a ditar a política econômica que se alimenta da concentração de renda, da riqueza e das desigualdades; que concebem um país formatado para servir 1/3 de sua população, se tanto, já no acelerado processo de impregnação pelo modelo neoliberal, cuja centralidade é expressa no horror ao Estado e à Constituição que criou muitos direitos ao povo, que o país não poderia pagar (sem que houvesse desconcentração das riquezas, claro), que o trabalho com direitos é caro, argumentos que se mantêm até os dias atuais.
Apesar desse ambiente Global e local de dificuldades, como bem registrou Jairnilson Paim¹: “O Brasil foi um dos países que, nas lutas pela democracia, incluiu a democratização da saúde na agenda política por meio do movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e da construção do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição de 1988. Foi o único país capitalista da América Latina que estabeleceu um sistema de saúde universal naquele contexto.”
No entanto, as fontes de financiamento para o SUS não foram claramente definidas pela Constituição, no orçamento da seguridade social e os recursos previstos para o custeio da saúde foram sistematicamente desviados para outros setores, sendo marca do SUS seu subfinanciamento, desde o nascedouro. Muito embora, a partir do final dos anos 1990, diversas iniciativas que visavam aumentar o financiamento para o SUS foram buscadas e algumas realizadas, como a criação da Contribuição Provisória do Imposto sobre Operações Financeiras (CPMF), que garantiu um aumento do orçamento federal para serviços de saúde entre 1997 e 2007, dando mais estabilidade ao financiamento da saúde com recursos federais. Em setembro de 2000, emenda constitucional estabelece o mínimo de financiamento para cuidados de saúde como 15% da receita anual para os municípios, 12% para os estados e uma parcela federal de acordo com o crescimento do produto interno bruto.
Apesar de subfinanciado cronicamente, o SUS passou a receber maior atenção e recursos durantes os governos do PT (2003-2015), mas ainda insuficientes; contou e conta ainda com um amento da contribuição dos municípios premidos para atenderem a demanda da população, ultrapassando em muito o limite de 15% definido em lei e com os estados, em sua maioria, retardando, com manobras políticas e contábeis, o atendimento aos 12% estabelecidos.
As forças que operaram o golpe de 2015/16 impuseram a Emenda Constitucional 95/2016, que limitou as despesas do governo federal para o período de 2018 a 2036 ao valor de 2017, com gastos ajustados apenas pela inflação, com forte impacto na saúde, pois sobreposto a um orçamento que já vinha insuficiente, tal medida deixou de levar em conta o aumento longevidade da população, o crescimento populacional, as necessidades de novas tecnologias e tratamentos, além da demanda para ampliar o cobertor curto que já existia, como o déficit na cobertura nacional da Estratégia de Saúde da Família, nos atendimentos especializados, para ampliação e qualificação das ações de vigilância aos novos (ambientais e como os da atual pandemia Covid-19) e velhos desafios ressurgidos (dengue, febre amarela, malária).
Soma-se a esse ataque pela constrição dos recursos, o chamado governo Bolsonaro, que teve seu início com a destruição do programa Mais Médicos, a redução de recursos e que progrediu para a desqualificação completa do Ministério da Saúde, com a eliminação de quadros técnicos, nomeação de militares às dúzias, que se refletiram na notória e notada incompetência, incúria e flagicioso comportamento durante a pandemia da COVID-19.
Apesar das dificuldades, diversos estudos2,3,4 comprovam os avanços, com importante contribuição do SUS, medidos em indicadores de saúde (amplo aumento da cobertura vacinal, ampliação da cobertura assistencial com a implantação da Estratégia de Saúde das Famílias, acesso a medicamentos gratuitos, a melhoria nos atendimentos de urgência, ao diagnóstico e tratamento de cânceres, transplantes, com impactos na redução da mortalidade infantil, na mortalidade por doenças crônicas e no aumento da expectativa de vida da população) após a implantação do SUS, que permitiu que o Brasil se aproximasse para melhor atender as necessidades de saúde da população, com importante aumento na cobertura dos serviços de saúde, em menos de três décadas.
No entanto, é preciso reconhecer que persistem importantes problemas e desafios que precisam ser enfrentados para essa que foi, provavelmente, a mais estruturante conquista do movimento democrático no Brasil, após o golpe de 64.
Entre eles destacamos:
1) desigualdades geográficas na cobertura e na qualidade dos serviços;
2) financiamento cronicamente insuficiente, com a Emenda Constitucional 95 (EC-95) constitucionalizando o subfinanciamento do SUS até 2036. Ela representa a mais radical das intervenções voltadas para a redução do SUS, operando na contrarreforma da Reforma Sanitária, tornando o SUS um sistema rebaixado para os pobres e remediados e útil naquilo que onera ou não é de interesse do setor privado. Segundo dados do Conselho Nacional de Saúde (https://conselho.saude.gov.br/, publicado em 28 de Fevereiro de 2020) em decorrência da EC95, somente em 2019, a perda de investimentos na área da saúde atingiu cerca de R$ 20 bilhões, o que significa, na prática, a desvinculação do gasto mínimo de 15% da receita da União com a Saúde. O subfinanciamento crônico e o desfinanciamento imposto pela EC-95 ao SUS comprometem a universalização e a expansão de serviços públicos;
3) necessidade de redefinições dos papéis entre os níveis da Federação, um fator da grande heterogeneidade entre as ações de saúde nos estados e municípios. A descentralização necessária das gestões da saúde nos municípios, regiões e nos estados devem obedecer a normativas e políticas nacionais;
4) inexistência de uma política nacional para os recursos humanos que se refletiu amplamente na terceirização de serviços na atenção ao paciente, através de Organizações Sociais, das PPPs e contratação de serviços de terceiros privados. O estímulo às modalidades tipo OCIPs e OS, criadas no processo da hegemonia neoliberal, como saída para a morosidade de um Estado por parte dos que querem reduzi-lo e não mudá-lo para melhor, constitui-se em fontes de instabilidade, de heterogeneidade nos serviços prestados, de pressões indevidas sobre as administrações públicas, de utilização clientelística nas contratações e até mesmo de envolvimento político partidário direto em eleições. É usual a troca desses contratos com as trocas dos governos em municípios e estados, com descontinuidade dos serviços, demissões de milhares de trabalhadores com atrasos nos pagamentos de seus devidos salários e direitos, inadimplência no recolhimento do INSS e FGTS;
5) interferência indevida de governantes e seus aliados parlamentares do momento que levam a descontinuidades nas ações, quando das mudanças de governos ou mesmo de acordos durante mandatos, como ocorreu no exemplo mais lembrado, a criação do Programa de Assistência à Saúde (PAS), em 1995, pela Prefeitura de São Paulo; do judiciário que impõem gastos indevidos que interferem na autonomia do SUS (ações judiciais por medicamentos e tratamentos); pelas imposições/desvios nas melhores experiências que fundamentam o sistema na atenção básica à saúde (ABS), como a matriz estruturante do SUS no território, como o foram a criação das AMAs, pela Prefeitura de São Paulo em 2006 e, em certa medida, também as UPAS por estados e com apoio da União, a partir de 2007, ambos modelos que tendem a reproduzir o dos antigos Prontos Atendimentos, enfraquecendo a ESF e as ações integradas de assistência e de prevenção. A criação dessas estruturas, embora ocorreu com a justificativa da incapacidade da Atenção Básica (AB) em atender fora de agendamentos, não se justifica. Ou seja, ao invés de resolver uma falha criam-se serviços competitivos e desarticulados da AB;
6) A expansão da oferta de serviços públicos nas últimas três décadas foi acompanhada pelo crescimento do setor privado na prestação de serviços, com o crescimento de empresas de intermediação, como as operadoras de planos e de seguros privados de saúde, aprofundando a financeirização da saúde. O crescente peso do altamente lucrativo setor privado, turbinados por PPPs (parcerias público-privadas) e desonerações, pode ser percebido pelas aquisições milionárias e bilionárias entre grupos de atendimento à saúde, como a Rede D’Or, Hapvida, Oncoclínicas, DASA, de laboratórios como DASA, Fleury, Hermes Pardini, pelas megas ampliações dos grandes hospitais privados a concorrer entre si no tamanho, no refinamento da hotelaria e na disputa pelo passe de profissionais médicos, mas, não apenas, sobretudo os com vínculos com universidades públicas de renome.
As isenções concedidas diretamente aos serviços de saúde, a dedução no imposto de renda de serviços de saúde (médicos, dentistas e grupos prestadores serviços de saúde são os únicos que gozam dessa regalia no Brasil) estimados em mais de R$20 bilhões/ano; a regalia dos planos e da rede privada de saúde, que contam não com a devida fiscalização/vigilância, mas com a proteção da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (dominada desde sempre pelo setor que deve fiscalizar).
O crescimento do setor privado com apoio do Estado exerce uma pressão sobre o SUS pela imposição de modelos de atendimento, no uso de tecnologias e protocolos caros e desnecessários e é o grande formatador da formação e conduta dos profissionais de saúde, com destaque para os médicos, é o formatador da desumanização da atenção, da subordinação do acolhimento, do cuidado individualizado aos protocolos e à chamada gestão, claro tudo certificado pelas ONAs (Organização Nacional de Acreditação) da vida, criadas por eles, que passa a submeter o próprio setor público a essa “desinteressada e sem fins lucrativos organização” na fiscalização de seu padrão; mesmo hospitais universitários, que integram como o nome diz, universidades, locais de produção de ciência, de tecnologia.
A tão propalada eficiência do setor privado pode ser em muito medida no fato, entre outros, de movimentarem cerca de 55% de todos os recursos destinados à saúde e atenderem à 22% da população. O SUS movimenta 45% dos recursos para atender 78%, além de complementar atendimento de parte dos 22% não completamente atendidos pelo setor privado, como ocorrem com os transplantes, o tratamento da maioria dos canceres, diálises, do programa de vacinação, as vigilâncias sanitária e epidemiológica, medicação de alto custo. A força desses interesses privados se expressa em lobbies no Congresso Nacional;
7) O andar de costas para o mundo do trabalho, seja para cuidar dos agravos do trabalho e de seu ambiente, como para exercer a vigilância e apertar o torniquete para a eliminação de riscos, por aqui vários ainda comparáveis aos descritos no memorável “A situação da classe trabalhadora na Inglaterra” (F. Engels, 1845). Mesmo durante os governos do PT essa política não passou de ornamental, feito pinguim de geladeira, seja no SUS, como no Ministério do Trabalho; os governos Temer e Bolsonaro apenas tornaram mais explícitos o: deixem o setor privado trabalhar, sem restrições por parte do Estado, ainda que às custas da saúde do trabalhador. O SUS, em todos os seus níveis, não conta com uma política que faça diferença sobre esse tema, bem como não se ocupa em trazer, para integrar, em todos os serviços e ações que presta ou realiza os trabalhadores, formais e informais. Na prática uma regressão ao passado por deixar a tutela da saúde aos serviços das próprias empresas, aos convênios, planos e aos doutores consultas da vida;
8) A pandemia da COVID-19 revelou a força, mas também as fragilidades do SUS, sobre essas com todo desconto a ser dado pelo desgoverno Federal iniciado em 2019, principal fator responsável pela maior parte dos adoecimentos, das sequelas e das mortes pela doença. O SUS conquistou apoio e demonstrou, pela sua universalidade e capilaridade em todos os 5700 municípios brasileiros, sua capacidade de resposta, seja no atendimento, na produção de vacinas, na elaboração de diretrizes para a prevenção, nas relações instituídas de cooperação com outros países, reduzindo significativamente a sua desaprovação anterior, que chegou a cerca de 80% em 20145, ainda que fruto de pesquisa feita pela sempre isenta Confederação Nacional da Industria (CNI), comparada à desaprovação por parte de 19% da população, em pesquisa feita pelo Poder Data (Poder 360), em janeiro de 2021. Entretanto, para além da responsabilidade principal do governo Bolsonaro, a resposta heterogênea, entre os municípios, na atenção básica, nas UPAs e mesmo hospitais, no diagnóstico, no acompanhamento de pacientes, na manutenção das unidades abertas ou não para o atendimento da população para outros agravos, na capacitação e providências para a segurança no trabalho dos profissionais, na concessão feita para aplicação dos criminosos Kits covids pretensa e enganosamente prescritos para a prevenção e/ou tratamento precoce da doença foram notadas.
Diferente do que foi a resposta às manifestações ocorridas em 2013, que não passou de declarações, com exceção do programa Mais Médicos, é preciso reagir para não apenas retomar as diretrizes e conceitos que deram origem ao SUS, como para torná-lo melhor, com mais capacidade para o atendimento da população e melhor qualidade no atendimento. Temos no Brasil profissionais qualificados, dos que combinam experiência prática, da mão na massa, com estudo, de profissionais estudiosos da academia, de profissionais de saúde na linha de frente nas diversas áreas, dos movimentos pela saúde do povo, pela saúde do trabalhador, que devem ser convidados e estimulados a pensar e propor fora das caixinhas estreitas nas quais que o mundo da política vem operando. O SUS é necessário e é possível aceitar os desafios, como o ocorrido na sua construção nos anos 80.
A atenção à saúde exige competência gerencial com a compreensão de que se trata de cuidados com pessoas, para que vivam melhores, em melhores condições com o prolongar do envelhecimento e com redução do sofrimento em determinadas condições. Isto significa, que o que vale pra produzir pregos, afora o trato adequado ao trabalhador, não serve para a saúde, as urgências, a atenção, o cuidado, o envolvimento são com pessoas.
Nesta direção, aponto as seguintes sugestões para o debate:
1.Os princípios que deram origem ao SUS devem ser mantidos;
2.É preciso lutar para aumentar os recursos para o SUS. Não é possível atingir uma cobertura adequada da população gastando valores menores do que o setor privado com os cerca de 22% que atende. A meta é ampliar e melhorar e, para isso, é necessário elevar os gastos/investimentos. A melhoria na gestão, maneira de administrar, é necessária sempre e urgente, mas sem nos deixarmos seduzir pela cantilena do setor privado, que no atacado gasta mais mal que o SUS. O fim de todos os tipos de isenções, seja às empresas de saúde, como na dedução do IR das famílias, e da principal revogação da EC95 da Constituição que tem papel central. São medidas necessárias para elevar os gastos (custeio e investimento) com o SUS, a um valor que os especialistas, recomendam de pelo menos 7% do PIB;
3.É preciso repactuar a administração do SUS nacionalmente para reduzir autonomias em estados e municípios que gerem disparidades e descontinuidades dos serviços nas transições de governos. Não se trata de inibir, constranger inovações e iniciativas locais, mas estabelecer regras para nenhum passo a menos, pela perenidade dos serviços e ações, que fundamentam suas evoluções pra melhor. A formatação de arranjos regionais intraestaduais e entre estados e a pactuação transparente, democrática, com controle social entre os entes da Federação devem ser estimuladas;
4.Implantação de uma política nacional de recurso humanos para o SUS. Tenho plena concordância com as sugestões que o experiente e competente Prof. Gastão Wagner de Souza Campos (UNICAMP) vem debatendo, sobre todos serem funcionários do SUS, regidos por um regime único nacional, salários estabelecidos nacionalmente, com administração local. A modalidade contratual, se fundacional, ou outra, será a construída pelos especialistas e trabalhadores do SUS. O que deve ser cessada é a terceirização direta ou disfarçada de Organizações Sociais, sempre de propriedades de grupos ou instituições. Não devemos aceitar o argumento da morosidade, da falta de agilidade do serviço público, ela decorre de decisão política. Os trabalhadores devem ter condições de trabalhar sem as incertezas pelas trocas de governos, sem perseguições, terem perspectiva de futuro, em contrapartida isto não deve significar serem indemissíveis com celeridade por má prestação dos serviços à população;
5.Estender a ESF com equipes de apoio multidisciplinar acessível a toda a população nos próximos quatro anos;
6.A atenção básica fortalecida, qualificada deve ser a organizadora da demanda pela atenção secundária e terciária, bem como dos serviços de urgência e emergência. Essas pactuações devem ocorrer no território terminando as decisões unilaterais dos hospitais, AMES, dirigidos por OS ou por instituições públicas de determinarem à atenção básica o que querem, como por exemplo, fechar prontos socorros, oferecer vagas para especialidades X, quando a demanda local é mais para Y;
7.O SUS deve ser o responsável pela tutela da saúde dos trabalhadores, tanto na vigilância dos ambientes e processos de trabalho como na atenção e monitoramento da saúde. Fim dos serviços de saúde nas empresas, como os Serviços de segurança e saúde próprios (SESMTs). O controle da saúde dos trabalhadores não pode ter tutela patronal;
8.O SUS deve estabelecer debate com as universidades públicas, organização de câmaras técnicas, sobre a formação de profissionais, o desenvolvimento de pesquisas e de novas tecnologias e a capacitação permanente de profissionais;
9.Definição de políticas para a indústria da saúde de interesse do SUS- medicamentos, equipamentos, materiais. O SUS, pela força decorrente de suas dimensões e pela qualidade que deve perseguir, tem capacidade e deve exercê-la para orientar demandas ao setor privado, em conformidade às necessidades para atender a saúde da população e não ser dirigido por lobbies os mais variados;
10.O controle social através de conferencias de saúde, com participação popular, em todos os níveis, tem sofrido uma perda de força, de capacidade de representação e de exercer o papel de debater, fiscalizar e propor melhoria nas ações do SUS. O estímulo à retomada do papel relevante dos conselhos, aperfeiçoando suas composições, formas de eleições e de exercício é indispensável.
Bibliografia
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Atenção Básica. Valor Setorial. SAÚDE. Revista do Jornal Valor Econômico de agosto de 2014.
(*) Ubiratan de Paula Santos é médico.
